الشبكة المغربية للدفاع عن الحق في الصحة تحذر من خطر تفشي السل المقاوم للأدوية

الشبكة المغربية للدفاع عن الحق في الصحة

المكتب التنفيذي

بسبب فشل الاستراتيجية الوطنية لمحاربة داء السل الشبكة المغربية للدفاع عن الحق في الصحة  تحذر من خطر تفشي  السل المقاوم للأدوية

  لم يعد يخفى على أحد عودة تفشي داء السل بالمغرب بصورة ملحوظة ومقلقة في العديد من الأقاليم والمناطق العشوائية والمهشمة في البوادي والمدن.  وتزداد حدة هذا الانتشار والتفشي  بسبب ارتفاع معدلات الفقر والهشاشة وسوء التغذية وعدم التوفر على سكن صحي لائق. إجمالا بسبب الظروف الاجتماعية السيئة وتدهور الأحوال المعيشية  لشريحة واسعة من المواطنين  نتيجة ارتفاع اسعار المواد الغذائية  الأساسية ورفع الدولة يدها عن الخدمات الاجتماعية  وعجز الأسر الفقيرة  عن تحمل نفقات هذه الخدمات ونفقات المعيشة, فضلا عن العطالة المزمنة في أوساط الشباب وما تفرزه من سلوكيات وممارسات من قبيل استهلاك المخدرات.... وفي هذا الإطار تشير التقديرات الرسمية والمؤشرات والمعطيات الوبائية رغم  كون هذه الأخيرة  تظل بعيدة عن الواقع, بسبب ضعف النظام المعلوماتي الصحي والوبائي ألوطني إلى استمرار مؤشر ارتفاع الاصابة بمرض السل ببلادنا .

   فبحسب معطيات منظومة المراقبة الوبائية لوزارة ألصحة بالمغرب  يتم  تسجيل ما بين 27 الف و 30 ألف  حالة جديدة سنويا للإصابة بداء السل بالمغرب وهي تقريبا  نفس الأرقام التي تم تسجيلها  خلال سنتي 2012 و 2013 وهو رقم أصبح قارا على مدى العشر سنوات الأخيرة . ومهما قيل عن تراجع معدل المرض ونسبة الوفيات فان معدل الانتشار في ارتفاع يعادل 83 الى 85 في كل 100 الف نسمة يحتل فيها السل الرئوي المعدي القابل للانتشار  60 في المائة بين انواع السل الأخرى. كما تصل نسبة المنقطعين عن العلاج لأسباب مختلفة مابين 5 و10 في المائة  .كما ان 30 في المائة من المصابين بداء السيدا بالمغرب مصابون بداء السل ( عدد المصابين بقيروس فقدان المناعة المكتسبة المصرح بهم 6824 حالة منها 4314 حالة مرضية ) .كما ان 4% من المصابين الجدد بالسل يحملون الميكروب المقاوم للعقاقير وهذا  الرقم مرشح للتصاعد في حلة استمرار نفس السياسات الاجتماعية و الوقائية والعلاجية. فداء السل يعتبر ثاني أكثر المراض المعدية فتكا بعد فيروس نقص المناعة المكتسبة السيدا ولا زال يواصل حصد مزيد من الأرواح بالمغرب وفي صمت بعد ان بلغ عدد الوفيات رقما يتراوح ما بين  500  و 1000  حالة سنويا.

 إن هذا الداء يصيب الساكنة الشابة والفئة العمرية  التي تتراوح اعمارها ما بين 15 و 45، ويحتل فيها الذكور 58  في المائة. ويستوطن في الأحياء الهامشية والفقيرةَ، حيثُ لا تتعرضُ البيوت للتهوية الكافية، وتفتقرُ لشروط النظافة اللازمة وخاصة في هوامش المدن الكبرى كالدار البيضاء وسلا وفاس وطنجة وتطوان، والقنيطرة وإنزكان  وجهة الرباط و سلا  وزمور- زعير, المعروفة بكثافة ساكنتها والتي تشتد فيها مظاهر الفقر والهشاشة والحرمان والمرض وتكثر فيها عطالة الشباب واستهلاكه للمخدرات والكحول. كما تتميز بعض المجموعات مثل المعتقلين في المؤسسات السجينة  بوجود نسبة  جد مرتفعة من الاصابات بداء السل ينتقل بين المساجين بسبب ظروف الاعتقال و الاكتظاظ وسوء التغذية وغياب النظافة والتهوية .  

 وتظل هذه المعدلات الوطنية المتعلقة بالإصابة بمرض السل ومستوى انتشاره ونسبة الوفيات الناجمة عنه بالمغرب مرتفعة جدا مقارنة مع عدد كبير من الدول ذات نفس المستوى الاقتصادي  منها على سبيل المثال لا الحصر تونس واليمن ومصر والأردن.

 ففي المملكة الأردنية يبلغ معدل الاصابة تبلغ نحو 5 اصابات لكل 100 الف نسمة ومعدل انتشار السل الرئوي يصل نحو 6 اصابات لكل 100 الف نسمة سنويا ونحو 7.7 حالة مرضية لكل 100 الف نسمة.

   وفي اليمن وحسب نتائج آخر مسح وبائي للسل أجراه البرنامج الوطني لمكافحة السل في اليمن، أن معدل الحدوث السنوي لجميع أشكال السل هو 50 حالة لكل 100.000 نسمة من السكان،  وأشار المسح إلى أن معدل الوفيات بسبب السل هو 9 وفيات لكل 100.000 نسمة من السكان.  كما تمكن اليمن من تحقيق معدل اكتشاف 70% من حالات السل الرئوي المعدي، ووضعها تحت العلاج، بالإضافة إلى نجاحه في معالجة حوالي 87% من الحالات المكتشفة.

  أما في تونس فلم تتجاوز منذ 10 سنوات 2280 حالة إصابة بهذا المرض وهو ما يمثل تقريبا نسبة 20.5 لكل 100ألف نسمة وهو ما يعتبر الأقل مما يسجّل في بلدان شمال افريقيا. وقد حصلت تونس بذلك على ميدالية ذهبية من منظمة الصحة العالمية سنة 2004 بفضل تمكنها من تحقيق الأهداف العالمية لمكافحة السل، حيث كانت ضمن خمسة بلدان التي حققت 70٪ من معدل الكشف عن الحالات و85٪ من معدل نجاح المعالجة.  

    اما في  مصر فقد انخفض عدد المرضى الجدد الذين يصابون سنويا بالمرض إلى 17 حالة فقط لكل مائة ألف من السكان حاليا بعد أن كان 34 حالة لكل مائة ألف عام 1990.كما وصل معدل انتشار المرض (المرضى الجدد والقدامى) إلى 28 حالة لكل مائة ألف شخص حاليا بعد أن كان يمثل 79 حالة لكل مائة شخص عام 1990. بالإظافة إلى انخفاض نسبة الوفيات الناتجة عن المرض من 4 حالات لكل مائة شخص من السكان عام 1990 إلى حالة واحدة لكل مائة ألف من السكان حاليا.

  هذا وقد أعلنت منظمة الصحة العالمية في عام 2010 ، أن مرض السل أصاب 8,8 مليون شخص وأدى الى وفاة 8ر1 مليون شخص في أنحاء العالم ، وهذه الأرقام تؤكد بأن مرض السل لا يزال يفتك بالبشر كما كان في الماضي ألقريب وقبل بدء عصر استعمال المضادات الحيوية في منتصف القرن الماضي.  كما ارتفع  في السنوات الأخيرة عدد المصابين والوفيات ببكتيريا السل  المقاوم للعديد من أدوية المضادات حسب تقارير منظمة الصحة العالمية .مما أصبح يثير مخاوف عدة بلدان فقيرة التي  ينتشر فيها المرض  المقاوم للأدوية بشكل سريع ولا قدرة لها على تحمل تكاليف علاجه ومقاومته الباهظة الثمن  .

     وفي هذا السياق وبناء على ما تم رصده من طرف الشبكة المغربية للدفاع عن الحق في الصحة ,فإن أسباب تراجع و تخلف بلادنا في مجال الوقاية ومحاربة داء السل. يتجلى في  تخلي وزارة الصحة في جعل هذا المرض من الاشكالات الصحية والمجتمعية  الحقيقية وذات الأولوية بحكم ارتباطها بالفقراء والمهمشين واختيارها لسياسة صحية ذات سرعتين: صحة للفقراء وصحة للأغنياء  كما تتجلى هذه الاخفاقات في تعتر البرنامج الوطني لمكافحة داء السل من خلال ضعف وفشل الاستراتيجية  الوطنية  2008- 2012, وسلبية نتائجها السنوية وخاصة فيما يتعلق بتحسين مردودية عمليات الاكتشاف المبكر لحالات الاصابة بهذا المرض الفتاك ، والتقليص من نسبة الاصابة والوفيات . رغم ما تخصصه الدولة من اعتمادات مالية  سنوية ودعم دولي  مستمر من المنظمة العالمية للصحة للبرنامج الوطني للوقاية و للحد من انتشار داء السل , بحيث تم  رصد اعتمادات مالية سنوية تقدر بثلاثين مليون درهم إضافة إلى دعم مالي من الصندوق العالمي لمكافحة السيدا والسل والملاريا يقدر ب 85 مليون درهم تغطي الفترة بين 2012 و 2016.

 والنتيجة ان خفضَ نسبة الإصابةِ بالدَّاءِ لا يتعدَّى 2 في المائة في السنة اذا اعتمدنا المعطيات الرسمية لوزارة الصحة رغم ضعف مصداقيتها . وهو مؤشر ضمن مؤشرات أخرى لا تقل اهمية , تفيد انه من الصعب تحقيق أهداف الألفية للتنمية في بعدها الصحي والاجتماعي والتنموي  وفق ما أوصت به المنظمة العالمية  للصحة من خلال  الهدف الانمائي  للألفية رقم  6   الذي يتوخى ويرمي  الى :   الحد من معدل انتشار السل والوفيات الناجمة عنه بنسبة 50% مقارنة بعام 1990 بحلول سنة 2015  والقضاء على السل كمشكلة من مشاكل الصحة العمومية (أقلّ من حالة واحدة لكل مليون نسمة سنة 2050  .

 فبكل تأكيد ان العوامل الاجتماعية والاقتصادية علاوة على العوامل الصحية والتدبيرية للبرنامج الوطني  تساهم بشكل كبير في عدم تحقيق الأهداف المرجوة والتقليص من الاصابة بداء السل. ويعزى ذلك الى افتقار أغلب المراكز الصحية و المستشفيات العمومية الخاصة بمرض السل والمتواجدة في بعض الأقاليم ، الى أبسط الوسائل الضرورية لرعاية المرضى المقيمين والوقاية من المرض والى ضعف وندرة  التجهيزات ووسائل التشخيص منها حتى المختبرات المتخصصة فضلا عن ان الموجود منها يعيش على إعطاب متكررة . كما ان النقص الحاد في الموارد المالية المخصصة للبرنامج على المستوى المحلي لهذه المراكز الصحية والمستشفيات التي تأوي مرضى السل، وقلة الموارد البشرية المتخصصة من أطباء وممرضين  تجعل من اكتشاف وتشخيص المرض يتم في مراحل متأخرة وفي ظروف صعبة وتؤدي الى الانتشار السريع للداء.  هذا فضلاً عن متطلبات العلاج والاستشفاء بالنسبة للأسر. فرغم مجانية الدواء فمصاريف التنقل وشراء  بعض المواد الغذائية وأدوية للمريض او الخضوع لتشخيص خارجي ينعكس على الوضع المعيشي للأسر في حال إصابة احد افرادها  وخاصة اذا كان هو المعيل لها .  مما يتسبب في الزيادة في فقر الأسرة و في سوء تغذية الأطفال واضعاف مناعتهم .ونظرا لكل هذه الاختلالات والنواقص تبقى هذه المراكز الصحية والمستشفيات عاجزة تمامًا  اليوم عن القيام بدورها العلاجي بالصورة الأمثل في علاج السل والسل المقاوم للأدوية كما حددته معايير المنظمة العالمية للصحة. كما ان القلة القليلة من الأطر الطبية والتمريضية تشتعل وتؤدي واجباتها في ظروف جد مزرية ومهددة نفسها بمخاطر انتقال العدوى إليها , مما جعل عددا كبيرا من الأطر الصحية  يستاءون من السياسة الصحية المتبعة حاليا من طرف وزارة  الصحة  سواء في الوقاية من المرض او طريقة العلاج منه ,نظرا لانعدام الحد الأدنى وسائل العمل والوقاية وتمارس عملها في تطبيق نظم مكافحة العدوى بالمستشفى بأبسط الإمكانات والوسائل التقليدية المتاحة الى درجة عجز المستشفيات  عن شراء حتى  كمامات الوقاية بمواصفات طبية للعاملين من أجل خدمة المرضى  من جهة  والوقاية من خطر الإصابة وحمل البكتيريا لأشخاص اخرين من جهة ثانية في حالة  الاصابة .

   ومن جانب اخر تظل العوامل الاجتماعية والاقتصادية والصحية والبيئية والمرضية جاثمة على رؤوس فئات مجتمعية واسعة كعوامل الفقر والهشاشة وسوء التغذية والسكن غير اللائق  والاكتظاظ في مساكن مشتركة بين عدة أسرة في بيوت صغيرة مفتوحة  ومنهم الأكثر عرضة الذين يتواجدون في مناطق الزحام و يحتكون بمرضى السل  في أماكن الرعاية الصحية والذين يتواجدون في السجون والداخليات والدور الإيوائية  للمسنين والمهمشين وغيرها من مناطق الازدحام أو الذين يعانون من سوء التغذية الى جانب انتشار الوجبات السريعة  واستهلاك الحليب غير المبستر دون مراقبة و تلوث الهواء والمخلفات الصناعية والتدخين وسوء التهوية والازدحام وهشاشة الأوضاع المعيشية و المفتقرة إلى شروط العيش الكريم . او الى  متلازمة مرض السيدا او فقدان المناعة المكتسبة أو المصابين بداء السكر والمصابين بالفشل الكلوي أو بعد زرع الاعضاء أو المصابين بسرطان الدم أو سرطان العقد الليمفاوية.او استهلاك دواء الكورتزون كما ان كثرة استخدام مضاد حيوي خاص بميكروب السل  في علاج التهابات الحلق والجيوب الأنفية ,مما يجعل ميكروبات السل تقاوم العلاج .

وفي هذا السياق  كذلك  , فان الأزمة الاقتصادية والاجتماعية  التي يمر منه المغرب وما ينتج عنها  من زيادة في معدلات الفقر والبطالة والهشاشة ادى الى سوء التغذية وانتشار الامراض المعدية منها  داء السل الذي بداء  يظهر بصورة جديدة  تسمى السل المقاوم للأدوية وما يتطلبه من جهود للوقاية منه ومكافحته ونشر الوعي الصحي به في اوسط المجتمع للكشف عن المرض في وقت مبكر بتعزيز التشخيص الطبي وباعتبار ان  مرض السل  يعد مشكلة اجتماعية  تعد من اقدم واخطر ما يواجه الانسان منذ امد بعيد.

 ان مكافحة هذه المرض والقضاء عليه لم تعد مسئولية وزارة الصحة وحدها من خلال البرنامج الوطني لمكافحة داء السل فقط ,بل هي اساسا ووجوبا مسؤولية مشتركة بين جميع القطاعات الوزارية وبين الحكومة والقطاع الخاص ومنظمات المجتمع المدني والمؤسسات التعليمية من مدارس ومعاهد وجامعات وبين المجتمع والأسر والفرد . فظلا على  الدور الذي يجب ان يضطلع به الاعلام في توعية المجتمع بمخاطر هذا المرض الفتاك. عبر توعية المرضى وتحسيسهم ونشر ثقافة متابعة نصائح الطبيب والممرض بخصوص خطة العلاج وتجنب توقيفه.

  فانقطاع المريض عن متابعة العلاج  يصعب معه القضاء على الجراثيم الموجودة في الرئتين، وتفقد الأدوية التي كان يتناولها المريض فعاليتها وينشأ عن ذلك السل المقاوم للأدوية وما لذلك من مخلفات وتأثيرات جانبية خطيرة و من  ارتفاع لتكاليف العلاج بحيث بأن تكلفة معالجة مريض السل الواحد المصاب ببكتيريا السل غير المقاومة للمضادات لا تكلف عادة أكثر من 2000-3000 دولار أمريكي، وغالبا تستمر فترة العلاج لمدة 6 أشهر حتى يشفي المريض. وأما في  حالة معالجة المريض المصاب ببكتيريا السل المقاوم للعديد من المضادات فتصل التكلفة الى مبلغ لا يقل عن 15.000 دولار،  من جهة وتستمر فترة العلاج بين سنة  واحدة وثلاثة سنوات كما ترتفع نسبة الوفيات بينهم الى عشرة أضعاف و ستبقى نسبة من المرضى لا ينفع معها أي علاج وستموت من المرض .

  كل هذه العوامل مجتمعة بجانب الاختلالات التي تعرفها المنظومة الصحية ببلادنا وفشل الاختيارات المتبعة والتي يغلب عليها طابع المركزية والتعليمات الفوقية لتنفيذ وأجرأة  برنامج مجتمعي وطني مثل مكافحة داء السل، البرنامج الذي يفتقر إلى المقاربة التشاركية وللرؤية المندمجة والهادفة الى القضاء على الداء عبر توفير الامكانات وتقديم خدمات صحية وعلاجية قريبة من السكان والمرضى .كلها عوامل واختلالات وإخفاقات أدت الى تسجيل وظهور بعض حالات سلالات مقاومة لجميع الأدوية الرئيسية المضادة للسل . مما زاد من تعقيد  استراتيجية مكافحة داء السل ببلادنا والتي رسمتها الوزارة للمستقبل 2013 - 2016  والبحث عن اليات وأدوات وإمكانات تسريعها وصولا الى تاريخ النهائي للألفية بعد فشل المخطط السابق 2008 -2012 وظهور السل الشديد المقاومة للأدوية .وهو ما يدفعنا في الشبكة المغربية للدفاع عن الحق في الصحة الى دق اجراس الخطر وتحذير المشرفين على القطاع الصحي  بالمغرب ومعهم الحكومة الى خطورة انتشار داء السل المقاوم للأدوية .وهي حالات تنجم عن العلاج غير المناسب أو العلاج الجزئي، أو غير المنتظم , أي عندما لا يأخذ المريض دوائه كاملا و بانتظام أثناء الفترة المحددة له بسبب شعوره بتحسن حالته ألصحية أو نظرا لتقديم  وصفة وخطة علاج خاطئ  من طرف الطبيب المعالج ، أو نظراً لعدم  مواصلة الإمدادات الدوائية. علما ان مخاطر التوقف عن استخدام الأدوية بدقة ولفترة كاملة تبطل مفعول الأدوية وتظهر الأنواع الأخرى من السل المقاوم وبالتالي لا يشفى المريض بل يستمر الداء والمرض وينتشر بين افراد الأسرة وبين الأشخاص المحيطين بالمصاب وبشكل اخطر . فلمنع حدوث مقاومة بكتيريا السل للأدوية النوعية للعلاج من اللازم نشر الوعي المجتمعي بأهمية المعالجة المنتظمة وتحت الاشراف اليومي والمباشر للأطر الصحية لضمان عدم الانقطاع  .

   فمن اجل  تحقيق نجاحات كبيرة خاصة فيما يتعلق بالوقاية والعلاج لداء السل ومكافحته  والحد من السل  المقاوم للأدوية وتجنبه والقضاء عليه بشكل كامل. فان الشبكة المغربية للدفاع عن الحق في الصحة تتقدم بتوصيات عامة اهمها :  

v   ضرورة تحسين الأوضاع الاجتماعية والمعيشية  للفئات الفقيرة في المجتمع وتوفير فرص الشغل للعاطلين ومحاربة السكن غير اللائق وخلق مساعدة اجتماعية مادية مباشرة للفقراء والمعوزين ودوي الاحتياجات الخاصة و توفير العلاج المجاني الكامل لهده الفئات ولكل الشرائح المهددة بمرض السل والسيدا ؛

v   وضع سياسة وطنية  مندمجة وفعالة  في مجال مكافحة  داء السل تندرج في اطار برامج الرعاية الصحية الأولية ودعمها والتشجيع على استخدام المعايير الدولية لرعاية مرضى السل المرتبط  بفيروس الإيدز  واستحداث آليات  جديدة ملائمة تمكّن من إقامة تعاون بين برامج مكافحة السل وبرامج مكافحة الإيدز والعدوى بفيروسه؛   

v   ضرورة القيام بحملة تشخيص جماعي والعلاج السليم والفعال  لجميع مرضى السل، بمن فيهم المصابون بالسل المقاوم للأدوية؛ وضمان إمدادات من الأدوية المضادة للسل بشكل منتظم وفي الوقت المناسب؛  وإدارة مخزونات الأدوية المضادة للسل على النحو الرشيد  وضمان الشفاء ممكن ل 100 في المائة  من المصابين بالمرض؛

v   وضع استراتيجية وطنية مندمجة  لمواجهة  تحدي تحول  مرض السل الى حالات السل المقاوم للأدوية  عبر الحد من الانقطاع في متابعة الدواء التي  تؤدي إلى اكتساب مناعة ضد العلاج ؛

v   توسيع  خدمات مختبرات يمكنها إجراء تشخيص مبكّر ودقيق حتى يتسنى توفير العلاج الناجع في أسرع وقت ممكن. والارتقاء بمستوى الشبكات المختبرية وتنفيذ النهج العملي إزاء صحة الرئة  وتكوين اطباء  وممرضين دوي  خبرة متميّزة في علاج حالات من هذا القبيل. بمواصفات ومعايير عالمية ؛

v   التوعية المجتمعية والتواصل والتحسيس للمرضى وذويهم  بضرورة مواصلة العلاج حتى النهاية.وحتى اثناء ظروف خاصة كالسفر بعيدا عن المركز الصحي او المستشفى المشرف على العلاج  لابد من حمل ما يكفي من الأقراص طيلة مدة الغياب وتوفير الدعم للمرضى لضمان أقصى نسبة من الامتثال للمقرّرات العلاجية الموصوفة لهم عبر اشراكهم في العلاج ؛

v   توفير خدمات الرعاية الصحية  لحالات السل الشديد المقاومة للأدوية في مراكز خاصة جهوية  تتوفر فيها كل المواصفات المطلوبة للعلاج والرعاية المباشرة والحد من مخالطتهم للمرضى ألآخرين ولا سيما حملة فيروس الايدز، خصوصاً في المراحل المبكّرة قبل أن يتمكّن العلاج من تقليص قدرة المرضى على نشر العدوى؛

v   تعزيز برامج  الرعاية الصحية الأولية وتقريبها من المواطنين وخاصة الفقراء والفئات المهمشة في المجتمع  وتسريع عملية التشخيص وضمان الوقاية والتمنيع  وحماية المجموعات السكانية السريعة التأثّر من السل واحتياجاتهم تمكين الجميع من الاستفادة من الخدمات العالية الجودة في مجالي التشخيص والعلاج   وضمنهم تلك المعرضة اكثر للإصابة بمرض السل و السل المصاحب لفيروس العوز المناعي البشري ومكافحة السل المقاوم للأدوية المتعدّدة وإقامة نظام فعال لإمدادات الأدوية وإدارتها؛

v   تعزيز مكافحة العدوى في المرافق الصحية العامة والخاصة والتجمعات والمؤسسات السجينة والداخليات ومأوي المسنين وسائر الأماكن التي يتجمّع فيها الناس وفي أوساط الأسر والتعبئة الاجتماعية وإشراك  جمعيات وشبكات المجتمع المدني عامة الناس من المتطوعين والشركات ومؤسسات القطاع الخاص في إطار استراتيجية وطنية فعالة والدعوة إلى إجراء بحوث من أجل استحداث وسائل تشخيص وأدوية ولقاحات جديدة ؛

v   ضرورة  القيام بالكشف والتشخيص لدى المهاجرين الوافدين على المغرب سواء حول داء السل او فقدان المنعة المكتسبة السيدا و ضرورة تشديد المراقبة والوقاية  الصحية اللازمة لتقليل أعداد  المصابين بهذا الداء في صفوف  المهاجرين  ومراقبة الحالات التي  تستدعي مزيد من المعاينة الطبية ؛

v   ضمان تكوين عالي لمهنيي الصحة من اطباء وممرضين وتقنيي المختبر والوقاية  في البرامج الوطنية لمكافحة السل وفق المعايير الدولية لمحاربة والوقاية من داء السل  وتحسين ظروف اشتغالهم ومدهم بالوسائل المطلوبة لتحقيق اهداف البرنامج الوطني .

الرئيس

 علي لطفي

21، شارع جزيرة العرب، باب الأحد، الرباط.

الهاتف : 05 37 20 15 01 /  الفاكس :05 37 70 17 44   

الهاتف المحمول للرئيس: 06 61 08  17 60